Схема терапия

 

 

                                                                                                             16-17.11.2019, София

                                                             Уъркшоп, воден от Професор Дейвид Едуардс

  

Институт за Екология на мисленето организира уъркшоп, състоял се на 16-17.11.19г., воден от професор Дейвид Едуардс на тема „Работа с частите на Аза в схема терапията”. Професор Дейвид Едуардс демонстрира начините, по които схема терапията работи с частите на Аза за постигане на промяна в по-дълбоките структури на личността. Професор Едуардс направи анализ на схема модовете Здрав възрастен, Родителските модове, Детските модове, Копинг модовете и разкри връзката помежду им, което помага на терапевта да разбере какъв вид промяна е необходима, за да се насърчат коригиращите преживявания у Детето (излекуване на схемата) и да се помогне на клиента да смекчи или да се откаже от копинг поведенията, които са в разрез със собствените му цели. Професор Едуардс описа как се постига това чрез имиджъри рескриптинг и работа със столове. Той илюстрира това чрез терапевтични сесии на случаи от неговата практика. Професор Едуардс изтъкна, че идентифицирането на частите на Аза (схема модове) ни позволява да се пренасочим от рескриптинга на специфични спомени към разбирането и предоговарянето на отношенията между различните части на Аза.

          Професор Едуардс демонстрира емоционално-фокусирана работа и соматично фокусиране за разбиране на копинга. Демонстрирано бе как емоционално-фокусираната работа може да изясни природата на потиснатите детски модове,  свързаните с тях емоции, а също и как клиентите се справят с тези детски състояние, като им се помага да видят това като конфликт, преживян на нивото на тялото.

            Демонстрирана бе работа с дисоциирани, понякога трудно достъпни детски спомени, които са в основата на детските модове, съдържащи болезнени ранни  дезадаптивни схеми.

             Изтъкнато бе, че схема терапията включва създаването на корективни преживявания чрез свързването с уязвимото дете, в които неговите потребности са задоволени.

              Важен акцент бе необходимостта да се работи с ранните детски травми и привързаността.

              Друга важна насока, дадена от професор Едуардс, е че трябва да се работи с копинг модовете, за да стигнем до детето, което често е дисоциирано. Когато си в копинг мод не си във връзка с травматичното преживяване.

              Изтъкнато бе, че терапията протича отдолу нагоре, т.е. да се разбере детето,  какво се случва с него, да му предложим коригиращо преживяване и преродителстване.

               Професор Едуардс представи и друг важен метод, включващ насочване към тялото и емоциите, тъй като телесните усещания са част от травматичния спомен, поради което могат да бъдат използвани като път към схемата. Когато емоционалния израз е блокиран, се появяват телесни усещания.

               Със своята презентация професор Едуардс очерта многопластовата структура на Аза, взаимодействието между различните части на Аза (схема модове), представено на сцената на театъра на въображението – имиджъри рескриптинг.

 

 

                                                                                           Схема терапия – Единбург  2019г.

 

Традиционният симпозиум  по   Схема терапия тази година се проведе под мотото Enlight 2019 - Diving Deeper into Schema Therapy.

Знаковото събитие, което се състоя на 1-3.05.2019г. в Единбург, Шотландия, събра професионалисти от цял свят, включително и специалисти от България. Не е учудващ фактът, че всяка година, броят на участниците расте бързо. Схема терапията е емпирично утвърден подход за работа при комплексни, рецидивиращи случаи, резистентни към промяна с техники от традиционните школи. Доказана е ефективността на Схема терапията за трайно повлияване и при личностови разстройства, както и при усложнено ПТСР и др.

Симпозиумът беше отличен със знаковото присъствие на самия Jeffry Young, създателят на Схема терапията. Още в първия ден от събитието, той направи впечатляваща презентация, чиито акцент беше интегрирането на схемите и модовете за постигане на дълготрайни резултати. Jeffry Young дискутира предизвикателството да се балансира умело при работата с двата концепта и почерта, че третирането в по-голяма степен на модовете или само на схемите, компрометира добрата терапия и довежда до непълни резултати. Jeffry Young обстойна разгледа дефицитите при работа главно с модове и почерта, че в този случай пациентът не успява да постигне дълбока емоционална промяна. Обратно, терапевти, които предпочитат да работят главно със схемите,не постигат промяна на ниво дисфункционални поведения.

Jeffry Young и Susanne Vind направиха и блестяща еднодневна презентация в последния ден на симпозиума, разяснявайки в детайли попълването и използването на новия формуляр за концептуализация на случай. Това беше особено полезно за всички участници, на които предстои сертифициране в Сема терапията. Участниците имаха възможност и да проследят няколко демонстрации, акценитращи върху добрите практики в началния етап на оценка на случая.

Сред другите презентатори бяха емблематични имена като David Edwards, Remco van der Wijngaart, Hannie van Genderen, Jeff Conway, Eckard Roediger, Wendy Behary и др. Те засегнаха важни аспекти на предизвикателствата при прилагането на Схема терапията с индивидуални клиенти, групи, както и при супервизия на клиницисти и консултанти. Сред темите на техните тренинги бяха - Междуличностни и интимни отношения, Емапатийна конфронтация и граници, Хранителни разстройства, Дълбинна структура на схема модовете, Подсилване на Здравия възрастен чрез техниката на столовете и др.

 

 

РАЗВИТИЕ НА СХЕМА ТЕРАПИЯТА В БЪЛГАРИЯ

Още с началото на развитието на Схема терапията, терапевти и консултанти, членове на Българската асоциация по Когнитивно – поведенческа терапия, проявяват интерес към този метод. Първото българско участие в тренинг по Схема терапия се осъществи още през далечната 2003 година, в Солун. То бе организирано от гръцката асоциация по Когнитивно – поведенческа терапия, а водещ  - обучител беше самият създател на Схема терапията – Джефри Янг (Jeffrey Young). В този тренинг участие взеха д-р Петър Василев и други колеги. В рамките на това обучение беше представена и най-актуалната тогава книга по Схема терапия– „Схема терапия – практическо ръководство“ (Schema Therapy - A Practitioner's Guide, Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, and Marjorie E. Weishaar, 2003, Guilford Press). Само няколко години по-късно (2006г.),  д-р Петър Василев, д-р Иглика Ялмова и още няколко колеги от терапевтичната общност в България, взеха участие в нов тренинг. Този път той бе организиран от Алп Караосманоглу (Alp Karaosmanoglu) – директор на институт Псиконет (PsikoNET), в Истанбул.

Голям напредък в развитието на Схема терапията в България бе осъществен през 2011 година.  Тогава стартита първото сертификационно обучение по Схема терапия в България, организирано от Институт за екология на мисленето, благодарение на д-р Петър Василев. Обучител бе Алп Караосманоглу, директор на институт Псиконет, съвместно с ISST. Първият от серията тренинги бе проведен през декември 2011 година, в София. Темата беше „Schema therapy – model and techniques “. Вторият тренинг се осъществи по-малко от година по-късно, през септември 2012, отново в София и с водещ Алп Караосманоглу. Темата на вторият тренинг беше „Schema therapy. Applications in Borderline and narcissistic personality disorder”.В стартиралото тогава сертификационно обучение участие взеха 20 психиатри, психолози и психотерапевти, членове на Българската асоциация по Когнитивно – поведенческа терапия, включително и д-р Ирина Лазарова – председател на асоциацията.

Следващото голямо и значимо участие на българи във формум, посветен на Схема терапията беше през  юни 2014г., когато в Инстанбул се проведе шестата конференция на ISST. България бе представена от д-р Ирина Лазарова, д-р Петър Василев и д-р Антония Анастасова.

Следваща сериозна крачка в обучението на българската терапевтична общност в метода на Схема терапията беше двудневен тренинг, проведен през септември 2014. Водещ на тренинга бе Анн Хакман (Ann Hackmann), а темата – “Imagery techniques in Schema therapy”.

В този период активно се превеждаха и разпространяваха глави от книгите на Дж. Янг (Schema Therapy - A Practitioner's Guide, Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, and Marjorie E. Weishaar, 2003, ).  и А.Арнтц (Schema therapy for Borderline Personality Disorder - ArnoudArntz and Hannie van Genderen, 2009, Wiley – BLACKWELL).

Публикации от български автори, свързани със Схема терапията:

Василев П., Йорданова С., Каприева Д., (2013), Схема терапия, Научно списание Когнитивно – Поведенческа терапия, 2013/1

Василев П., Анастасова А., Йорданова С.,(2013) Оценка в Схема терапията , Научно списание Когнитивно – Поведенческа терапия, 2013/2

Василева И., Василев П., (2014), Психометрични характеристики на българската версия на YoungSchemaQuestionarySF3, Научно списание Когнитивно – Поведенческа терапия, 2014/ 1

Бургов П.,(2015),  Въведение в Схема Терапията, Списание психология 2015

Василев П., Борисова Д., Гушлева С.,(2015), Схема терапия – стратегии за промяна на поведенческия модел, Научно списание Когнитивно – поведенческа терапия, 2015/1

Василев П., Николов П., Георгиева Т.,(2017), Групова Схема терапия, Научно списание Когнитивно – поведенческа терапия, 2017/1

На редовно заседание на борда на Българската асоциация по Когнитивно – поведенческа терапия бе взето решение да бъдат въведени, като част от високо специализираните умения за ниво терапевт, техниките за работа със схемите. В тази връзка, на есенния симпозиум по Когнитивна терапия, който се състоя през декември 2017,във Варна,  бе проведен уъркшоп, воден  от Д-р Петър Василев и Любомира Цветкова, на тема Въведение в Схема терапията.

През юни 2018г. Ивайло Петров организира курс по Схема терапия с д-р Тара Грийн.

Предстоят още пет уъркшопа по Схема терапия в рамките на 48-мия европейски конгрес по когнитивно-поведенческа терапия, който ще се проведе в София от четвърти до седми септември 2018г.

 

 

 

                                                                                             Схема терапия

                                                            

І. Теоретична концепция

         Young дефинира ранните маладаптивни схеми като имплицитни, безусловни теми или модели, които се формират в детството в дисфункционалните преживявания с родители и връстници. Те се развиват, когато специфични основни потребности на детето, като сигурност, любов, внимание и приемане не са посрещнати. Освен в негативните преживявания от ранното детство, корените на схемите могат да бъдат открити във вродения темперамент и в средовите влияния.

        Схемите са съвкупност от спомени, телесни усещания, емоции, и когниции. Те са изключително емоционално натоварени. Емоционалният заряд подтиква към определени поведения тогава, когато схемата се активира от събитие в средата. Тъй като се формират в ранните години на живота, схемите често са централни за Аз-концепцията и за начина, по който се интерпретират светът и отношенията с другите.

        В пет области на схемите, свързани с основните емоционални потребности Young групира общо 18 схеми. Петте области на схемите са: Отхвърляне, Нарушена автономност, Нарушени граници, Ориентираност към другите и Свръхбдителност.

 

Област „Отхвърляне”

         Характерно за клиентите със схемите от тази област е очакването, че потребностите от сигурност (безопасност) и грижа няма да бъдат посрещнати адекватно. Семейният стил, който създава тази схема е отчужден, студен и отхвърлящ. В тази област се отнасят следните схеми:

         -„Нестабилност „– усещане за нестабилност по отношение на хората, от които очакваш подкрепа и близост. Поради това усещане за нестабилност очакваш да бъдеш изоставен.

        - „Злоупотреба” – човек очаква, че другите ще злоупотребят с него.

        - „Емоционална депривация” – очакване, че нуждата от емоционална подкрепа няма да бъде посрещната (очакваш, че няма да се грижат добре за тебе или липса на разбиране, емпатия или липса на протекция – липса на посока и ръководство от другите).

        - „Дефектност” – очакване, усещане че си дефектен.

        - „Социална изолация” – чувството, че си изолиран от целия свят и не принадлежиш на никоя група.

 

Област „Нарушена автономност”

        Обикновено клиентите с тези схеми имат определени очаквания за себе си и средата, които пречат на способностите им да функционират автономно. Семейният стил, който създава схемите в тази област е липсата на подкрепа на детето по отношение на семейната среда или хиперпротекция. В тази област се отнасят следните схеми:

        - „Зависимост” – вярването, че си неспособен да изпълняваш задълженията си без помощ от другите.

        - „Уязвимост към увреда или болест” – преувеличен страх, очакване че ще се случи нещо лошо (катастрофално мислене).

        - „Неразвит Аз” – прекалено емоционално въвличане и близост (обикновено с родителите) с цената на липсата на пълна индивидуализация и нормално социално развитие. Човек е вкопчен в някой друг и ако е сам не може да направи нищо. В основата е вярването, че човек не може да оцелее сам.

        - „Провал” – очакването, че ще се провалиш, тъй като смяташ, че другите са по-способни от тебе.

 

Област „Нарушени граници”

         Обща за тези схеми е липсата на вътрешни ограничения и на отговорност към другите. Семейният стил, благоприятстващ оформянето на схемите от тази област е разглезване, позволяване на всичко. В тази област се отнасят следните схеми:

         - „Привилигированост (превъзходство) – вярвянето, че си по-добър от другите.

         - „Недостатъчен самоконтрол и  самодисциплина” – има външни изисквания към теб, но ти не се съобразяваш.

 

Област „Ориентираност към другите”

           В тази област фокусът е изключително  върху желанията, чувствата и отговорностите  на другите, което става за сметка на собствените потребности и цели. Клиентите с тези схеми са мотивирани от получаването на обич и одобрение (свързаност). Семейният стил е базиран на условно приемане – детето трябва да подтиска важни аспекти от себе си, за да получи любов. В тази област се отнасят следните схеми:

            - ”Подчинение” – подтискане на собствените си желания, подтискане на емоционалната експресия, особено на гнева. Често това води до пасивност, импулсивност, психосоматика, злоупотреба с вещества.

             - . „Саможертва” – прекален фокус върху доброволно посрещане на потребностите на другия.

             -  „Търсене на одобрение” – фокусът е спечелване на одобрението и вниманието на другите. Чувството за самоуважение е пряко зависимо от реакциите на другите. В основата на поведението им е: „Всеки трябва да ме харесва”.

 

Област „Свръхбдителност”

              Характерното  за клиентите със схемите от тази област е контролирането на спонтанните чувства, импулси и избори с цел избягването на грешки, както и приемането на ригидни интернализирани правила относно представянето. Свръхбдителен си, за да не бъдеш наказан и не изразяваш спонтанно емоции и желания. Семейният стил е строг, изискващ, наказващ родител, вследствие на което перфекционизма и дълга са по-важни от това как се чувстваш или какво искаш. В тази област се включват следните схеми:         

          -  ”Негативизъм” – човек изцяло е проникнат от негативни очаквания и аспекти на живота ( болка, смърт, загуба) и прекомерни очаквания за собствени грешки, като очакваните последици са „грандиозни” – финансов крах, загуба, унижение, попадане в капан. Тези хора ще дойдат с хронична тревожност и бдителност.

          - „Емоционална инхибиция (свръхконтрол)” -  подтискане на гнева, на позитивните импулси, на насладата, играта, спонтанността, сексуалната възбуда. Наблюдаваме трудно изразяване на уязвимост, прекомерно наблягане на рационалното.

          - „Твърди стандарти” – вярване, че трябва да се изразяват всички интернализирани стандарти. Типичното е напрежение и трудност да се намали темпото, а по отношения на изявата – перфекционизъм, ригидни правила във връзка с морал, етика, религия.

         - „Наказателност” – вярването, че хората трябва да бъдат наказвани за направените грешки. Тези хора трудно прощават своите и чуждите грешки. Не се съобразяват с чувства и човешки недостатъци.

 

        Различните хора си служат с различни стилове за справяне със схемите (избягване, предаване на схемата, свръхкомпенсация/), които се разглеждат като нормални опити на детето за оцеляване в една трудна среда. За нещастие тези заучени стилове не престават да се използват и по-късно в живота на възрастния, дори когато те не са необходими и/или са неадекватни в новата реалност.

 

ІІ. Показания

  1. Личностови разстройства
  2. Хронични проблеми
  3. Дългосрочни проблеми във взаимоотношенията

 

 

 

                                                                                        Оценка в схема терапията

        

     Схема терапията протича в две фази – фаза на оценка и фаза на промяна.

     Във фазата на оценка терапевтът помага на клиента да идентифицира своите схеми, да разбере произхода им в детството и да ги съотнесе към настоящите проблем, да разпознава дезадаптивните си стилове на справяне и да осъзнава как през тях поддържа своята схема.

      Във фазата на промяна терапевтът си служи с когнитивни, преживелищни, поведенчески и интерперсонални стратегии, за да променя схемите и да заменя дезадаптивните стилове на справяне с по-здрави форми на поведение.

      Оценката обикновенно се осъществява в поредица от сесии. Тя е многостранна и включва интервю за житейската история, прилагане на схема въпросници, ангажиране на клиента през задачи за самонаблюдение /ежедневни записки на клиента/, наблюдението на терапевта върху поведенията в рамките на сесиите, използване на терапевтичната връзка като източник за информация,  работа с образи, които активират схемите тук и сега. Оценката  помага на клиентите да направят връзката между настоящите проблеми и свързаните с тях детски преживявания, а също и да разберат и почустват своите  схеми.  Краят на тази фаза и преходът към следващата изисква изчерпателна формулировка по случая, разработена съвместно от терапевта и клиента, която включва терапевтичен план с преживелищни и поведенчески стратегии за промяна.

                          

Основните цели на фазата на оценка са:

-         Идентифициране на дисфункционалните модели в живота

-         Идентифициране на схемите – постига се чрез анализ на актуалните проблеми, преглед на живота, различни въпросници, наблюдение на моделите на комуникация

-         Активиране на схемите – постига се чрез емпирични техники, като искането от клиента да си представи сцена от ранното детство, която да отключи афект, свързан с идентифицираните схеми: провеждането на ролеви игри с цел потвърждаването ролята на схемите и др.

-         Разбиране за произхода на схемите в детството и юношеството

-         Идентифициране на стилове за справяне

-         Оценка на темперамента

-         Сглобяване на обща формулировка

 

Задачата на първоначалната оценка е да идентифицира  основните проблеми и терапевтични цели, както и да оцени дали клиентът е подходящ за схема терапия.

 

Настоящи проблеми

Важно е терапевтът да може да идентифицира ясно настоящите проблеми и симптоми и да остане фокусиран в тях, докато трае оценката, тъй като не е рядкост терапевтите да изместят фокуса в опита да бъдат идентифицирани схемите и да пропуснат да свържат тези схеми с проблемите.

 

Оценка за приложимост на схема терапията

Схема терапията не е подходяща за всички клиенти, като например тези, които са в остра криза или страдат от симптоми,  които трябва да бъдат третирани своевременно – в тези случаи това би бил подходящ подход на по-късен етап от терапията. Ето някои от случаите, в които е добре схема терапията да бъде отложена във времето, докато бъдат направени съответните интервенции за подобряване на текущото състояние:

-         Клиентът преживява сериозна криза в даден аспект от живота си

-         Психотичен е

-         Има остро или сравнително силно изразено разстройство по Ос 1, което изисква незабавно внимание

-         Злоупотреба с психоактивни вещества

 

Житейска история

Част от въпросниците, използвани за оценка и идентифициране на схемите са: Схема въпросник на Young / Young Schema Questionnaire/, в който айтемите са групирани по схеми. Родителски въпросник на Янг /Young Parent Inventory/, който оценява родителските поведения, оценявайки майките и бащите отделно и обикновено се дава като домашно на клиентите и др.

 

Идентификация на схемата чрез нейното активиране

Активирането на схемата вътре или извън сесията е силно емоционален момент от оценката. Това е начин, по който терапевтът може да тества хипотезите, които е направил от събраната до момента информация. Нивото на афект е ясен индикатор за това дали е активирана схемата, като колкото по-високо е нивото на афект, толкова по-ключова е схемата. Активирането на схемата може да стане в сесията чрез техниката с образи.

Техника с образи: Смята се за една от най-силните техники, която има незабавни и драматични разкрития на ценна информация относно схемите.

Целите на тази техника са:

-         Идентифициране и активиране на схемата на клиента

-         Информиране за произхода на схемите в детството

-         Създаване на връзка между настоящите проблеми

-         Помагане на клиента да изпита емоциите, свързани със схемата

                 Един от вариантите за прилагане на тази техника е да бъде идентифицирана ситуация, наситена с негтивни емоции /например с родител или с партнъор/ и да се напътства клиента въображаемо да се пренесе в нея със затворени очи.

                  Друг начин да се активира схемата и съответно да се събере информация за нея е през обсъждането на ситуации или събития от настоящето или миналото, които са заредени със силни негативни емоции

                  Насочването на вниманието към модели в терапевтичната връзка и преноса привнася в сесията „тук и сега” ценна информация за схемите. Отношенията между терапевта и клиента често са сцена на ключови поведения, когниции и емоции, които е добре да бъдат обсъдени с клиента и интерпретирани. В това е приликата с психоаналитичната концепция за пренос, но тук терапевтът стои на една по-различна позиция /най-вече  ролята си на ограничено родителстване/, което го разграничава от използването на терапевтичната връзка като източник на информация при психоаналитичния анализ на трансфера /преноса/. Всъщност ограниченото родителстване е съществено различно от терапевтичния неутралитет. Терапевтичната връзка е не само източник на информация, тя продължава да бъде съществен елемент от схема терапията и след приключване на оценката и обучението на клиента и е централно средство за интервенция при схема терапията. 

В хода на оценката клиентът започва да разпознава своите схеми и модове и да разбира произхода на тези схеми в своето развитие от началото на живота си. Започва да вижда как дезадаптивните модели се повтарят в живота и осъзнава как дезадаптивните поведения за справяне и повтарящи се стилове и модели, възникнали с цел да регулират схемите са всъщност комбинация от индивидуалния  им  темперамент и ранните житейски преживявания. Така настъпва свързване на схемите с настоящите проблеми и възникват обясненията за повтарящите се преживявания и симптоми.

 

 

Институтът за екология на мисленето предлага и психотерапия при трудни случаи като:

 - хронично рецидивиращи заболявания;
 - незадоволителен резултат от предишни терапии;
 - двойни диагнози;
 - тежки личностови разстройства и
 - тежки психиатрични разстройства.
 
Контакти: Петър Василев, 0898 209 175, e-mail: peter.vassilev@abv.bg