Схема терапия

 

РАЗВИТИЕ НА СХЕМА ТЕРАПИЯТА В БЪЛГАРИЯ

Още с началото на развитието на Схема терапията, терапевти и консултанти, членове на Българската асоциация по Когнитивно – поведенческа терапия, проявяват интерес към този метод. Първото българско участие в тренинг по Схема терапия се осъществи още през далечната 2003 година, в Солун. То бе организирано от гръцката асоциация по Когнитивно – поведенческа терапия, а водещ  - обучител беше самият създател на Схема терапията – Джефри Янг (Jeffrey Young). В този тренинг участие взеха д-р Петър Василев и други колеги. В рамките на това обучение беше представена и най-актуалната тогава книга по Схема терапия– „Схема терапия – практическо ръководство“ (Schema Therapy - A Practitioner's Guide, Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, and Marjorie E. Weishaar, 2003, Guilford Press). Само няколко години по-късно (2006г.),  д-р Петър Василев, д-р Иглика Ялмова и още няколко колеги от терапевтичната общност в България, взеха участие в нов тренинг. Този път той бе организиран от Алп Караосманоглу (Alp Karaosmanoglu) – директор на институт Псиконет (PsikoNET), в Истанбул.

Голям напредък в развитието на Схема терапията в България бе осъществен през 2011 година.  Тогава стартита първото сертификационно обучение по Схема терапия в България, организирано от Институт за екология на мисленето, благодарение на д-р Петър Василев. Обучител бе Алп Караосманоглу, директор на институт Псиконет, съвместно с ISST. Първият от серията тренинги бе проведен през декември 2011 година, в София. Темата беше „Schema therapy – model and techniques “. Вторият тренинг се осъществи по-малко от година по-късно, през септември 2012, отново в София и с водещ Алп Караосманоглу. Темата на вторият тренинг беше „Schema therapy. Applications in Borderline and narcissistic personality disorder”.В стартиралото тогава сертификационно обучение участие взеха 20 психиатри, психолози и психотерапевти, членове на Българската асоциация по Когнитивно – поведенческа терапия, включително и д-р Ирина Лазарова – председател на асоциацията.

Следващото голямо и значимо участие на българи във формум, посветен на Схема терапията беше през  юни 2014г., когато в Инстанбул се проведе шестата конференция на ISST. България бе представена от д-р Ирина Лазарова, д-р Петър Василев и д-р Антония Анастасова.

Следваща сериозна крачка в обучението на българската терапевтична общност в метода на Схема терапията беше двудневен тренинг, проведен през септември 2014. Водещ на тренинга бе Анн Хакман (Ann Hackmann), а темата – “Imagery techniques in Schema therapy”.

В този период активно се превеждаха и разпространяваха глави от книгите на Дж. Янг (Schema Therapy - A Practitioner's Guide, Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, and Marjorie E. Weishaar, 2003, ).  и А.Арнтц (Schema therapy for Borderline Personality Disorder - ArnoudArntz and Hannie van Genderen, 2009, Wiley – BLACKWELL).

Публикации от български автори, свързани със Схема терапията:

Василев П., Йорданова С., Каприева Д., (2013), Схема терапия, Научно списание Когнитивно – Поведенческа терапия, 2013/1

Василев П., Анастасова А., Йорданова С.,(2013) Оценка в Схема терапията , Научно списание Когнитивно – Поведенческа терапия, 2013/2

Василева И., Василев П., (2014), Психометрични характеристики на българската версия на YoungSchemaQuestionarySF3, Научно списание Когнитивно – Поведенческа терапия, 2014/ 1

Бургов П.,(2015),  Въведение в Схема Терапията, Списание психология 2015

Василев П., Борисова Д., Гушлева С.,(2015), Схема терапия – стратегии за промяна на поведенческия модел, Научно списание Когнитивно – поведенческа терапия, 2015/1

Василев П., Николов П., Георгиева Т.,(2017), Групова Схема терапия, Научно списание Когнитивно – поведенческа терапия, 2017/1

На редовно заседание на борда на Българската асоциация по Когнитивно – поведенческа терапия бе взето решение да бъдат въведени, като част от високо специализираните умения за ниво терапевт, техниките за работа със схемите. В тази връзка, на есенния симпозиум по Когнитивна терапия, който се състоя през декември 2017,във Варна,  бе проведен уъркшоп, воден  от Д-р Петър Василев и Любомира Цветкова, на тема Въведение в Схема терапията.

През юни 2018г. Ивайло Петров организира курс по Схема терапия с д-р Тара Грийн.

Предстоят още пет уъркшопа по Схема терапия в рамките на 48-мия европейски конгрес по когнитивно-поведенческа терапия, който ще се проведе в София от четвърти до седми септември 2018г.

 

 

 

                                                                                             Схема терапия

                                                            

І. Теоретична концепция

         Young дефинира ранните маладаптивни схеми като имплицитни, безусловни теми или модели, които се формират в детството в дисфункционалните преживявания с родители и връстници. Те се развиват, когато специфични основни потребности на детето, като сигурност, любов, внимание и приемане не са посрещнати. Освен в негативните преживявания от ранното детство, корените на схемите могат да бъдат открити във вродения темперамент и в средовите влияния.

        Схемите са съвкупност от спомени, телесни усещания, емоции, и когниции. Те са изключително емоционално натоварени. Емоционалният заряд подтиква към определени поведения тогава, когато схемата се активира от събитие в средата. Тъй като се формират в ранните години на живота, схемите често са централни за Аз-концепцията и за начина, по който се интерпретират светът и отношенията с другите.

        В пет области на схемите, свързани с основните емоционални потребности Young групира общо 18 схеми. Петте области на схемите са: Отхвърляне, Нарушена автономност, Нарушени граници, Ориентираност към другите и Свръхбдителност.

 

Област „Отхвърляне”

         Характерно за клиентите със схемите от тази област е очакването, че потребностите от сигурност (безопасност) и грижа няма да бъдат посрещнати адекватно. Семейният стил, който създава тази схема е отчужден, студен и отхвърлящ. В тази област се отнасят следните схеми:

         -„Нестабилност „– усещане за нестабилност по отношение на хората, от които очакваш подкрепа и близост. Поради това усещане за нестабилност очакваш да бъдеш изоставен.

        - „Злоупотреба” – човек очаква, че другите ще злоупотребят с него.

        - „Емоционална депривация” – очакване, че нуждата от емоционална подкрепа няма да бъде посрещната (очакваш, че няма да се грижат добре за тебе или липса на разбиране, емпатия или липса на протекция – липса на посока и ръководство от другите).

        - „Дефектност” – очакване, усещане че си дефектен.

        - „Социална изолация” – чувството, че си изолиран от целия свят и не принадлежиш на никоя група.

 

Област „Нарушена автономност”

        Обикновено клиентите с тези схеми имат определени очаквания за себе си и средата, които пречат на способностите им да функционират автономно. Семейният стил, който създава схемите в тази област е липсата на подкрепа на детето по отношение на семейната среда или хиперпротекция. В тази област се отнасят следните схеми:

        - „Зависимост” – вярването, че си неспособен да изпълняваш задълженията си без помощ от другите.

        - „Уязвимост към увреда или болест” – преувеличен страх, очакване че ще се случи нещо лошо (катастрофално мислене).

        - „Неразвит Аз” – прекалено емоционално въвличане и близост (обикновено с родителите) с цената на липсата на пълна индивидуализация и нормално социално развитие. Човек е вкопчен в някой друг и ако е сам не може да направи нищо. В основата е вярването, че човек не може да оцелее сам.

        - „Провал” – очакването, че ще се провалиш, тъй като смяташ, че другите са по-способни от тебе.

 

Област „Нарушени граници”

         Обща за тези схеми е липсата на вътрешни ограничения и на отговорност към другите. Семейният стил, благоприятстващ оформянето на схемите от тази област е разглезване, позволяване на всичко. В тази област се отнасят следните схеми:

         - „Привилигированост (превъзходство) – вярвянето, че си по-добър от другите.

         - „Недостатъчен самоконтрол и  самодисциплина” – има външни изисквания към теб, но ти не се съобразяваш.

 

Област „Ориентираност към другите”

           В тази област фокусът е изключително  върху желанията, чувствата и отговорностите  на другите, което става за сметка на собствените потребности и цели. Клиентите с тези схеми са мотивирани от получаването на обич и одобрение (свързаност). Семейният стил е базиран на условно приемане – детето трябва да подтиска важни аспекти от себе си, за да получи любов. В тази област се отнасят следните схеми:

            - ”Подчинение” – подтискане на собствените си желания, подтискане на емоционалната експресия, особено на гнева. Често това води до пасивност, импулсивност, психосоматика, злоупотреба с вещества.

             - . „Саможертва” – прекален фокус върху доброволно посрещане на потребностите на другия.

             -  „Търсене на одобрение” – фокусът е спечелване на одобрението и вниманието на другите. Чувството за самоуважение е пряко зависимо от реакциите на другите. В основата на поведението им е: „Всеки трябва да ме харесва”.

 

Област „Свръхбдителност”

              Характерното  за клиентите със схемите от тази област е контролирането на спонтанните чувства, импулси и избори с цел избягването на грешки, както и приемането на ригидни интернализирани правила относно представянето. Свръхбдителен си, за да не бъдеш наказан и не изразяваш спонтанно емоции и желания. Семейният стил е строг, изискващ, наказващ родител, вследствие на което перфекционизма и дълга са по-важни от това как се чувстваш или какво искаш. В тази област се включват следните схеми:         

          -  ”Негативизъм” – човек изцяло е проникнат от негативни очаквания и аспекти на живота ( болка, смърт, загуба) и прекомерни очаквания за собствени грешки, като очакваните последици са „грандиозни” – финансов крах, загуба, унижение, попадане в капан. Тези хора ще дойдат с хронична тревожност и бдителност.

          - „Емоционална инхибиция (свръхконтрол)” -  подтискане на гнева, на позитивните импулси, на насладата, играта, спонтанността, сексуалната възбуда. Наблюдаваме трудно изразяване на уязвимост, прекомерно наблягане на рационалното.

          - „Твърди стандарти” – вярване, че трябва да се изразяват всички интернализирани стандарти. Типичното е напрежение и трудност да се намали темпото, а по отношения на изявата – перфекционизъм, ригидни правила във връзка с морал, етика, религия.

         - „Наказателност” – вярването, че хората трябва да бъдат наказвани за направените грешки. Тези хора трудно прощават своите и чуждите грешки. Не се съобразяват с чувства и човешки недостатъци.

 

        Различните хора си служат с различни стилове за справяне със схемите (избягване, предаване на схемата, свръхкомпенсация/), които се разглеждат като нормални опити на детето за оцеляване в една трудна среда. За нещастие тези заучени стилове не престават да се използват и по-късно в живота на възрастния, дори когато те не са необходими и/или са неадекватни в новата реалност.

 

ІІ. Показания

  1. Личностови разстройства
  2. Хронични проблеми
  3. Дългосрочни проблеми във взаимоотношенията

 

 

 

                                                                                        Оценка в схема терапията

        

     Схема терапията протича в две фази – фаза на оценка и фаза на промяна.

     Във фазата на оценка терапевтът помага на клиента да идентифицира своите схеми, да разбере произхода им в детството и да ги съотнесе към настоящите проблем, да разпознава дезадаптивните си стилове на справяне и да осъзнава как през тях поддържа своята схема.

      Във фазата на промяна терапевтът си служи с когнитивни, преживелищни, поведенчески и интерперсонални стратегии, за да променя схемите и да заменя дезадаптивните стилове на справяне с по-здрави форми на поведение.

      Оценката обикновенно се осъществява в поредица от сесии. Тя е многостранна и включва интервю за житейската история, прилагане на схема въпросници, ангажиране на клиента през задачи за самонаблюдение /ежедневни записки на клиента/, наблюдението на терапевта върху поведенията в рамките на сесиите, използване на терапевтичната връзка като източник за информация,  работа с образи, които активират схемите тук и сега. Оценката  помага на клиентите да направят връзката между настоящите проблеми и свързаните с тях детски преживявания, а също и да разберат и почустват своите  схеми.  Краят на тази фаза и преходът към следващата изисква изчерпателна формулировка по случая, разработена съвместно от терапевта и клиента, която включва терапевтичен план с преживелищни и поведенчески стратегии за промяна.

                          

Основните цели на фазата на оценка са:

-         Идентифициране на дисфункционалните модели в живота

-         Идентифициране на схемите – постига се чрез анализ на актуалните проблеми, преглед на живота, различни въпросници, наблюдение на моделите на комуникация

-         Активиране на схемите – постига се чрез емпирични техники, като искането от клиента да си представи сцена от ранното детство, която да отключи афект, свързан с идентифицираните схеми: провеждането на ролеви игри с цел потвърждаването ролята на схемите и др.

-         Разбиране за произхода на схемите в детството и юношеството

-         Идентифициране на стилове за справяне

-         Оценка на темперамента

-         Сглобяване на обща формулировка

 

Задачата на първоначалната оценка е да идентифицира  основните проблеми и терапевтични цели, както и да оцени дали клиентът е подходящ за схема терапия.

 

Настоящи проблеми

Важно е терапевтът да може да идентифицира ясно настоящите проблеми и симптоми и да остане фокусиран в тях, докато трае оценката, тъй като не е рядкост терапевтите да изместят фокуса в опита да бъдат идентифицирани схемите и да пропуснат да свържат тези схеми с проблемите.

 

Оценка за приложимост на схема терапията

Схема терапията не е подходяща за всички клиенти, като например тези, които са в остра криза или страдат от симптоми,  които трябва да бъдат третирани своевременно – в тези случаи това би бил подходящ подход на по-късен етап от терапията. Ето някои от случаите, в които е добре схема терапията да бъде отложена във времето, докато бъдат направени съответните интервенции за подобряване на текущото състояние:

-         Клиентът преживява сериозна криза в даден аспект от живота си

-         Психотичен е

-         Има остро или сравнително силно изразено разстройство по Ос 1, което изисква незабавно внимание

-         Злоупотреба с психоактивни вещества

 

Житейска история

Част от въпросниците, използвани за оценка и идентифициране на схемите са: Схема въпросник на Young / Young Schema Questionnaire/, в който айтемите са групирани по схеми. Родителски въпросник на Янг /Young Parent Inventory/, който оценява родителските поведения, оценявайки майките и бащите отделно и обикновено се дава като домашно на клиентите и др.

 

Идентификация на схемата чрез нейното активиране

Активирането на схемата вътре или извън сесията е силно емоционален момент от оценката. Това е начин, по който терапевтът може да тества хипотезите, които е направил от събраната до момента информация. Нивото на афект е ясен индикатор за това дали е активирана схемата, като колкото по-високо е нивото на афект, толкова по-ключова е схемата. Активирането на схемата може да стане в сесията чрез техниката с образи.

Техника с образи: Смята се за една от най-силните техники, която има незабавни и драматични разкрития на ценна информация относно схемите.

Целите на тази техника са:

-         Идентифициране и активиране на схемата на клиента

-         Информиране за произхода на схемите в детството

-         Създаване на връзка между настоящите проблеми

-         Помагане на клиента да изпита емоциите, свързани със схемата

                 Един от вариантите за прилагане на тази техника е да бъде идентифицирана ситуация, наситена с негтивни емоции /например с родител или с партнъор/ и да се напътства клиента въображаемо да се пренесе в нея със затворени очи.

                  Друг начин да се активира схемата и съответно да се събере информация за нея е през обсъждането на ситуации или събития от настоящето или миналото, които са заредени със силни негативни емоции

                  Насочването на вниманието към модели в терапевтичната връзка и преноса привнася в сесията „тук и сега” ценна информация за схемите. Отношенията между терапевта и клиента често са сцена на ключови поведения, когниции и емоции, които е добре да бъдат обсъдени с клиента и интерпретирани. В това е приликата с психоаналитичната концепция за пренос, но тук терапевтът стои на една по-различна позиция /най-вече  ролята си на ограничено родителстване/, което го разграничава от използването на терапевтичната връзка като източник на информация при психоаналитичния анализ на трансфера /преноса/. Всъщност ограниченото родителстване е съществено различно от терапевтичния неутралитет. Терапевтичната връзка е не само източник на информация, тя продължава да бъде съществен елемент от схема терапията и след приключване на оценката и обучението на клиента и е централно средство за интервенция при схема терапията. 

В хода на оценката клиентът започва да разпознава своите схеми и модове и да разбира произхода на тези схеми в своето развитие от началото на живота си. Започва да вижда как дезадаптивните модели се повтарят в живота и осъзнава как дезадаптивните поведения за справяне и повтарящи се стилове и модели, възникнали с цел да регулират схемите са всъщност комбинация от индивидуалния  им  темперамент и ранните житейски преживявания. Така настъпва свързване на схемите с настоящите проблеми и възникват обясненията за повтарящите се преживявания и симптоми.

 

 

Институтът за екология на мисленето предлага и психотерапия при трудни случаи като:

 - хронично рецидивиращи заболявания;
 - незадоволителен резултат от предишни терапии;
 - двойни диагнози;
 - тежки личностови разстройства и
 - тежки психиатрични разстройства.
 
Контакти: Петър Василев, 0898 209 175, e-mail: peter.vassilev@abv.bg